وزارة الشؤون الاجتماعية التونسية: التكفل بالأدوية الخصوصية الشروط، والملف المطلوب، والإجراءات

يُعدّ التكفل بالأدوية الخصوصية في تونس من أهمّ الخِدْمَات التي يُقدمها الصندوق الوطني للتأمين على المرض، وفي هذا المقال سوف نستعرض شروط الانتفاع بالخدمة، ومكونات المِلَفّ، الوثائق المطلوبة في المِلَفّ الطبي، والإجراءات المتبعة.

شروط الانتفاع بالخدمة

هناك مجموعة من الشروط للانتفاع بخدمات العلاج المتكفل بها من قبل الصندوق الوطني للتأمين على المرض في تونس وهي كالتالي:

• الانتماء إلى إحدى الأنظمة القانونية للضمان الاجتماعي الآتية:

• الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.
• الصندوق الوطني للتقاعد والحيطة الاجتماعية.

• يجب أن يكون المضمون الاجتماعي مصرح به لدى الصندوق الوطني للتأمين على المرض.
• يجب أن يكون المضمون الاجتماعي قد سدد اشتراكاته للصندوق الوطني للتأمين على المرض.
• يجب أن يكون المضمون الاجتماعي قد انتمى إلى نظام الضمان الاجتماعي لمدة 3 أشهر على الأقل قبل تاريخ الاستفادة من العلاج.
• بالنسبة للمتقاعدين، لا يشترط مدة انتساب.
• يجب أن يكون المضمون الاجتماعي قد أتم 180 يوم عمل خلال السنة التي تسبق تاريخ الاستفادة من العلاج.
• بالنسبة للنساء الحوامل، لا يشترط مدة عمل.
• يجب أن لا يقل أجر المضمون الاجتماعي عن 3 أضعاف الحد الأدنى للأجر المهني المضمون.
• المضمون الاجتماعي يشمل ذلك الزوجة والأبناء (حتى سن 26 سنة) والأبناء المعاقين.
• أولي الحق من المضمون الاجتماعي تشمل ذلك الوالدين (في حال عدم قدرتهما على العمل) والزوجة المطلقة (في حال عدم قدرتها على العمل).

مكونات المِلَفّ

1. مطلب كتابي باسم السيد وزير الشؤون الاجتماعية.
2. قرار رفض الصندوق الوطني للتأمين على المرض إسناد أدوية خصوصية

الوثائق المطلوبة في المِلَفّ الطبي

• طلب التكفل بالعلاج والأعمال الطبية الخاضعة للموافقة المسبقة (AP1).
• تقرير طبي مُفصّل من الطبيب المباشر.
• صورة من تقرير الكشف بالأشعة SCANNER
• نسخة من تقرير الكشف بالرنين المغنطيسي IRM
• صورة من التحاليل.
• نسخة من تشريح العينة المرضية.
• اللجنة لها الحق في أن تطلب تقديم أي وثيقة أخرى ذات صلة بموضوع الطلب.

إيداع المِلَفّ/آجال الحصول على الخدمة

1. يتم إيداع المطلب مع الوثائق المُرفقة بمكتب الضبط المركزي للوزارة.
2. إشعار بقرار اللجنة الاستشارية بشأن التكفل بالأدوية.
3. الخصوصية في مجال التغطية الصحية في إطار أنظمة الضمان الاجتماعي في خلال شهر واحد من تاريخ إيداع المِلَفّ بمكتب الضبط المركزي.

الإجراءات التي يتم اتباعها

• عرض المِلَفّ على أنظار اللجنة الاستشارية المكلفة بالنظر في مراجعة التكفل بالأدوية الخصوصية في مجال التغطية الصحية في إطار أنظمة الضمان الاجتماعي.
• تقوم اللجنة المختصة بتقييم مِلَفّ الدواء الخصوصي ودراسته بعناية فائقة، وذلك بناءً على المِلَفّ الطبي المُقدم من قبل المضمون الاجتماعي.
• تملك اللجنة المشار إليها سلطة إحالة المِلَفّ إلى الاختبار الطبي، وذلك للاستئناس برأي خبير مختص في المرض محل طلب الدواء.
• يتم إخبار المضمون الاجتماعي بقرار اللجنة بصفة مباشرة أو عبر الهاتف.

الفئات التي لا يشملها النظام التقاعدي للتأمين على المرض

هناك مجموعة من الفئات لا يشملها النظام القاعدي للتأمين على المرض، هي كالتالي :

1. الطلبة.
2. المتربصون في نطاق الحياة المهنيّة.
3. المنخرطون بالنظام المحدث بالقانون عدد 32 لسنة 2002 المؤرخ في 12 مارس 2002 لفائدة بعض أصناف العملة محدودي الدخل على غرار عملة المنازل وعملة الحظائر والفلاحون والصيادون.
4. حاملو الشهادات الجدد.

تواصل هذه الفئة الانتفاع بنفس التغطية الصحيّة المنطبقة عليها قبل دخول النظام الجديد للتأمين على المرض حيز التنفيذ.

وختامًا: قدمنا في هذا المقال شروط الانتفاع بالخدمة، ومكونات المِلَفّ، الوثائق المطلوبة في المِلَفّ الطبي، والإجراءات المتبعة.